Untitled 2

Chính sách ngăn chặn tình trạng trục lợi bảo hiểm y tế

Luật sư Nguyễn Thanh Hà, Chủ tịch Công ty luật TNHH SB Law đã có buổi phỏng vấn với Đài truyền hình kỹ thuật số VTC để đưa ra ý kiến về tình trạng trục lợi bảo hiểm xã hội hiện nay.

1. Theo ông tại sao năm nay tình trạng người dân đi khám bảo hiểm ý tế là tăng đột biến? Và cái điều này đặt ra mối lo ngại như thế nào cho các cơ quan quản lý quỹ?

– Tình trạng người dân đi khám bảo hiểm y tế tăng đột biến trong thời gian vừa qua một phần xuất phát từ sự bất cập của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT – BYT – BTC quy định thống nhất giá dịch vụ KCB bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Cụ thể, trong trường hợp này đã có nhiều cơ sở y tế khuyến khích người dân khám chữa bệnh thông tuyến từ nơi khác đến, dẫn đến tình trạng nhiều bệnh viện ở các tuyến lớn có số lượng bệnh nhân gia tăng đột biến. Bên cạnh đó, nhiều người dân vì lợi ích trước mắt đã lợi dụng chính sách này để đi khám nhiều lần tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh khác nhau, lấy thuốc rồi bán ra bên ngoài.

– Trước tình trạng này, trên thực tế đã dẫn tới tình trạng bội chi quỹ BHYT, điều này đã gây khó dễ cho các cơ quan quản lý. Thực trạng này đặt ra một vấn đề lớn trong công tác quản lý của các cơ quan quản lý quỹ, tránh để không xảy ra các tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

2. Ông nhìn nhận như thế nào về tình trạng bội chi ở nhiều địa phương, và nhất là có những cá nhân đi khám tới 27 lần trong một tháng?

– Như tôi đã trình bày ở câu hỏi trên, tình trạng bội chi ở nhiều địa phương hiện nay xuất phát từ thực trạng gia tăng số lượng người dân đi khám BHYT, bên cạnh đó còn một nguyên nhân nữa dẫn đến vấn đề này là do hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ từ phía các cơ sở khám chữa bệnh. Trên thực tế hiện nay đã xảy ra tình trạng các cơ sở khám chữa bệnh tiến hành chỉnh sửa bệnh án của bệnh nhân, gia tăng thêm số ngày điều trị cũng như chi phí khám chữa bệnh. Có một vài trường hợp người dân chỉ mắc một vài trường hợp bệnh nhân chỉ mắc các bệnh nhẹ nhưng cũng được tiến hành nội soi? Hoặc có những trường hợp tuy người bệnh đã ra viện nhưng vẫn được các bác sĩ kê thuốc uống tại nhà….

– Bên cạnh đó, chính sách điều chỉnh việc áp dụng giá dịch vụ y tế đồng hạng theo Thông tư liên tịch số 37; việc áp dụng giá mới này đã làm tổng số tiền khám bệnh BHYT tăng thêm rất nhiều.

3. Điều này cũng liên quan đến quy trình khám chữa bệnh theo diện bảo hiểm y tế. vậy bộ y tế có vai trò, trách nhiệm gì trong việc quản lý kiểm soát về các quy trình khám chữa bệnh?

Hiện nay theo quy định tại Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014, Bộ y tế có trách nhiệm cùng phối hợp với các bộ, cơ quan có thẩm quyền trong việc xây dựng các chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế. Đối với quy trình khám chữa bệnh tại các bệnh viện thì Bộ y tế có trách nhiệm Ban hành quy định chuyên môn kỹ thuật, quy trình khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn điều trị; chuyển tuyến liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, Bộ y tế cần thường xuyên tiến hành thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm về bảo hiểm y tế nếu có; đảm bảo rằng sẽ luôn kiểm soát được quy trình khám chữa bệnh theo diện bảo hiểm y tế tại bệnh viện các tuyến.

4. Về phía luật sư Thanh Hà, thưa ông, theo quy định của pháp luật với những hành vi trục lợi quỹ bảo hiểm xh thì sẽ phải chịu khung hình phạt như thế nào?

– Hiện nay, Nghị định 176/2013/NĐ – CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế có quy định mức phạt vi phạm hành chính đối với một số hành vi như vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh; Vi phạm quy định về lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có người bệnh; Vi phạm quy định về quản lý thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế…..

– Pháp luật nước ta chưa có quy định cụ thể thế nào là hành vi trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội mà chỉ quy định về hành vi gian lận trong bảo hiểm xã hội.

Các hành vi này đã được đưa vào Bộ luật hình sự năm 2015, tuy nhiên, bộ luật này đã không được đưa vào thực tế do quốc hội đã có nghị quyết ngừng áp dụng.

5. Mức độ trục lợi quỹ BHYT đang ngày một tinh vi, trong khi đó việc quản lý, kiểm tra, giám sát chi phí khám, chữa bệnh BHYT của cơ quan BHXH còn gặp khó khăn. Một phần được lý giải là do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh và ngành BHXH . Hiện nay giải pháp cho vấn đề liên thông được thực hiện như thế nào?

– Hiện nay, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã được đưa vào hoạt động, giúp cho công tác quản lý khám chữa bệnh, giám định và thanh toán BHYT được diễn ra thuận lợi hơn. Tại các cơ sở khám chữa bệnh sẽ được lắp đặt hệ thống máy tính có kết nối tới Hệ thống thông tin của BHXH Việt Nam và các cơ sở sẽ thực hiện chuyển các hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT tới Hệ thống thông tin này. Kể từ khi hệ thống này được đưa vào hoạt động sẽ góp phần kiểm soát lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh, bao gồm cả nơi khám, bệnh án và chi phí khám chữa bệnh.

6. Vậy cho đến thời điểm này thì vấn đề trục lợi quỹ bảo hiểm y tế tại các tỉnh thành địa phương đã được kiểm soát chưa? Và kiểm soát như thế nào?

– Trong thời gian vừa qua BHXH VN đã có những giải pháp nhằm giải quyết vấn đề trục lợi bảo hiểm y tế tại các địa phương tuy nhiên để có thể giải quyết triệt để vấn đề này cần sự nỗ lực cũng như phối hợp rất lớn từ phía cơ quan BHXH VN với chính quyền tại các địa phương. Trong thời gian vừa qua, các cơ quan bảo hiểm đã đẩy mạnh công tác thanh, kiểm tra đối với các trường hợp thanh toán tiền khám BHYT tại các tỉnh thành địa phương, yêu cầu thẩm định lại toàn bộ chi phí khám chữa bệnh BHYT trong 6 tháng đầu năm 2016. Bên cạnh đóhiện nay đã có một số cơ sở khám bệnh ở địa phương đã dần được kết nối với hệ thống thông tin của BHXH VN nên các dữ liệu của bệnh nhân sẽ dần được kiểm soát.

– Ngoài ra, BHXH VN cũng đã yêu cầu các cơ quan chính quyền tại từng địa phương tiến hành kiểm tra đối với các cơ sở khám chữa bệnh có dấu hiệu trục lợi quỹ bảo hiểm, yêu cầu thu hồi chi phí đối với những cơ sở đã trục lợi bất chính và công khai lên các phương tiện thông tin đại chúng.

7. Vậy xin hỏi Luật sư cho đến thời điểm này con số chi quỹ bảo hiểm tại địa phương đã được giảm như thế nào?

Hiện nay các địa phương cùng với cơ quan Nhà nước vẫn đang tiến hành các biện pháp xử lý nhằm làm giảm tình hình bội chi các quỹ bảo hiểm cũng như đẩy lùi tình trạng lạm dụng, trục lợi các quỹ bảo hiểm. Đây là vấn đề đòi hỏi sự phối hợp của các cơ quan ban ngành cũng như từ trung ương tới địa phương nên không thể đòi hỏi các hạn chế được khắc phục một cách nhanh chóng.

Về trước mắt, tình trạng bội chi tại một số địa phương đã có dấu hiệu được kiểm soát song theo tôi vẫn chưa đáng kể. Tuy nhiên tôi tin tưởng rằng với tình hình triển khai các công tác kiểm soát chặt chẽ việc giám định chi BHYt như hiện nay thì việc chi tiêu đồng tiền của nhân dân sẽ hiệu quả hơn, góp phần xây dựng hệ thống an sinh xã hội tốt đẹp hơn.

8. Giải pháp này chỉ là trước mắt, còn bước tiếp theo thì Bảo Hiểm Vn sẽ làm gì để hoàn chỉnh lại quy trình quản lý và tránh gian lận, lạm dụng quỹ bảo hiểm xã hội ?

BHXH VN hiện tại đã và đang đẩy mạnh thực hiện nhiều biện pháp đề điều chỉnh vấn đề này, cụ thể như sau:

– Trước mắt, BHXH VN cần đổi mới, cải cách thủ tục trong việc quản lý của mình, trước mắt cần tập trung hoàn thiện hệ thống thông tin giám định BHYT trong năm 2016. Theo như tôi được biết thì hiện tại BHXH VN đã hợp tác làm việc với các đơn vị nghiệp vụ và liên danh nhà thầu cung cấp dịch vụ Viettel – Tecapro để đánh giá tình hình thực hiện Hệ thống thông tin giám định BHYT, kiểm tra thử các chức năng của hệ thống đồng thời hoàn thiện, bổ sung những phần còn hạn chế.

– Ngoài ra, BHXH VN cần yêu cầu BHXH tại các tỉnh thành địa phương thực hiện công tác báo cáo số liệu khám chữa bệnh BHYT thường xuyên, trong trường hợp phát hiện ra bất thường tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào thì cần phải tiến hành tìm hiểu, kiểm tra, xác định nguyên nhân để từ đó vạch ra được những giải pháp hữu hiệu, kịp thời. Ngoài ra, như tôi đã trình bày ở phần trên, khi phát hiện ra các cơ sở có hành vi vi phạm thì cần tiến hành báo cáo với cơ quan cấp trên để tiến hành xử lý theo đúng quy định của pháp luật.

Giới thiệu sblaw

Tin nổi bật

Quy trình tư vấn nhanh chóng, chính xác

Tư vấn pháp luật qua email nhanh chóng, uy tín

Hiện nay, với nhu cầu tra cứu thông tin pháp luật, tư vấn pháp luật …

Chat Zalo: 0904340664